(Címzett: Szilágyi Róbert egyéni vállalkozó, 5700 Gyula, Tessedik Sámuel utca 14/A)
Alulírott (fogyasztó neve):
Címe:
Kijelentem, hogy gyakorlom elállási jogomat az alábbi termék adásvételére vonatkozó szerződés tekintetében:
Termék megnevezése:
Rendelés száma:
Megrendelés dátuma:
Átvétel dátuma:
Fogyasztó aláírása:
Dátum: